In particolare, in riferimento ai reparti di Risonanza Magnetica, il documento dell’ESF si pone una serie di domande relative all’affidabilità dei limiti assunti dall’ICNIRP (e poi trasferiti all’interno dell’Allegato XXXVI, D.Lgs. n. 81/08), per le frequenze inferiori ai 100 kHz, regione nella quale si assume l’induzione di effetti sull’uomo istantanei e di tipo “non termico” (es. stimolazione di organi eccitabili elettricamente).
Si scopre quindi che la revisione delle linee guida dell’ICNIRP risulta imminente e che (l’atteso) aumento dei limiti di azione in esse previsto risulta ancora basato su poche evidenze scientifiche e su speculazioni relative al comportamento neuroelettrofisiologico dell’organismo sottoposto a campi elettromagnetici.
Inoltre, l’European Science Foundation constata che le tecniche di Risonanza Magnetica utilizzate da ormai 25 anni su 500 milioni di paziente esposti a valori di campo fino a 100 volte superiori ai limiti proposti dall’ICNIRP (e quindi anche dal nostro Titolo VIII, Capo IV, D.Lgs. n. 81/08), si sono sempre dimostrate sicure.

Giunti a questo punto e viste le perplessità e le contestazioni autorevoli emerse più volte in ambiti medico-scientifici, forse la ragionevolezza imporrebbe un intero ripensamento della filosofia posta alla base della Direttiva 2004/40/CE. In altre parole, su soggetti sani, quanto è rilevante il fenomeno infortunistico legato a campi elettromagnetici per frequenze inferiori ai 100 kHz?
Specifico volutamente soggetti sani, viste le scontate ripercussioni che i campi elettromagnetici possono avere su soggetti con dispositivi medici impiantabili (es. pacemaker, pompe per insulina). E’ forse quest’ultimo l’ambito da evidenziare maggiormente e sul quale la valutazione del rischio e l’azione del medico competente dovrebbe essere maggiormente concentrata (trascuro ora altri effetti di tipo non igienistico).

La proposta finale dell’ESF suscita tuttavia particolari perplessità. In sintesi essi richiedono l’esenzione da ogni limite di azione previsto dalla Direttiva 2004/40/CE per i reparti di Risonanza Magnetica , creando di fatto una disparità nel diritto alla sicurezza del posto di lavoro tra i lavoratori di diversi comparti.

Ma forse le criticità sono poste ad un livello di ragionamento più sostanziale: è il caso di bloccare la ricerca e le indagini cliniche con uno strumento divenuto ormai fondamentale (la Risonanza Magnetica) solo a causa della possibile induzione, in soggetti sani, di effetti completamente reversibili e che non richiedono trattamento (vertigini, nausea e sapore metallico)?

• ripristinare i livelli attesi di performance del sistema, con l’obiettivo di massimizzare la produzione;
• mantenere i livelli attesi di sicurezza del sistema, con l’obiettivo di minimizzare i rischi di utilizzo;
• ecc.

A questo si aggiunga l’importante evidenza che collega una parte sostanziosa degli incidenti sul luogo di lavoro a fasi di manutenzione degli impianti.

In generale, il livello di degrado della prestazione e/o della condizione al di sotto della quale devono essere poste in atto azioni manutentive, dipende da molti parametri. E’ possibile infatti vedere il guasto da differenti punti di vista. Per esempio, a seguito di una perdita d’olio, la direzione vorrà intervenire preferibilmente quando l’apparecchio rischia di non produrre, il manutentore quando l’apparecchio inizia a manifestare elevati livelli di usura nella parti in moto relativo ed il Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione quando la perdita può determinare un rischio per la sicurezza (es. pozza al suolo). I tempi ed i modi di intervento, saranno radicalmente differenti. 

Pure le strategie di manutenzione possono essere radicalmente differenti, in funzione degli obiettivi che si vogliono raggiungere e del manufatto che si vuole mantenere. Lo spettro delle possibili azioni risulta molto ampio:

• manutenzione centrata sull’affidabilità (RCM);
• manutenzione predittiva;
• manutenzione preventiva;
• manutenzione correttiva;

sono solo alcune tra le strategie adottabili per mantenere i livelli di prestazione del manufatto ai livelli stabiliti dal suo costruttore.

In ambito nazionale alcuni tra i provvedimenti che richiedono la predisposizione di un piano di manutenzione sono i seguenti:

• DM n. 37/2008 (impianti);
• D.Lgs. n. 17/2010 (macchine) e, più i generale, tutti i provvedimenti di recepimento delle direttive di prodotto;
• D.Lgs. n. 81/08 (sicurezza sul luogo di lavoro).

E’ proprio la criticità della manutenzione collegata sia all’aspetto della sicurezza degli impianti sia a quello della sicurezza sul lavoro, che ha spinto l’OSHA ad istituire per quest’anno una campagna legata alla promozione della manutenzione sicura.

La campagna, lanciata il 28 aprile 2010, vuole sensibilizzare l’opinione pubblica sull’importanza della manutenzione nei luoghi di lavoro europei e sui rischi che essa comporta se non viene eseguita correttamente.

I rischi emergenti di cui discute l’ILO sono quelli determinati dall’innovazione tecnica o dal mutamento sociale ed organizzativo. Per esempio:

• introduzione di nuove tecnologie e processi di produzione come nel caso delle nanotecnologie, delle biotecnologie e dei rischi chimici;
• nuove condizioni di lavoro dovute a modifiche di carichi di lavoro, intensificazione dei ritmi, riduzione delle dimensioni aziendali, forme emergenti di occupazione (lavoro autonomo, parasubordinato, temporaneo, delocalizzazione);
• nuovo tessuto demografico e sociale che può determinare una più lunga permanenza sul lavoro ed una modifica dell’età di pensionamento.

L’Italia delle piccole e medie imprese risulta particolarmente esposta all’introduzione dei rischi emergenti.

L’intero settore delle nanotecnologie, ad esempio, può determinare importanti ricadute in materia di igiene del lavoro nei seguenti ambiti:

• biotecnologie;
• energie rinnovabili;
• agricoltura.

La fabbricazione e la manipolazione di particolato con spettro granulometrico compreso tra 1 e 100 nm (ricordo che un nanometro è un milionesimo di millimetro), può causare nel medio e lungo termine impatti sulla salute dei lavoratori che in questo momento non risultano ancora noti e/o sufficientemente approfonditi.

A rischi emergenti risulta inoltre esposto l’intero settore della sanità; esistono a questo proposito fattori di rischio relativamente nuovi (es. SAR, HIV, Epatiti, ecc.) e recrudescenze di patologie che sembravano un ricordo del passato (es. tubercolosi farmaco resistente).

Un altro aspetto da sottolineare, nell’ambito dei rischi emergenti, è legato all’uso di sostanze o preparati chimici nei cicli di produzione industriale. Negli ultimi 20 anni, infatti, il numero di sostanze chimiche utilizzate è cresciuto in modo sostanziale e solo in un numero circoscritto di casi sono stati accuratamente evidenziati gli effetti sulla salute dei lavoratori. L’uso di sostanze allergeniche, sensibilizzanti, cancerogene, teratogene e mutagene, così come quello di sostanze tossiche per il sistema riproduttivo, è diventato una fonte di preoccupazione crescente.
In particolare le criticità che emergono sono principalmente di due tipi:

• lacune nella comprensione del fenomeno legato ad impatti misti connessi all’utilizzo di più sostanze contemporaneamente;
• lacune nella comprensione dell’interazione tra sostanze chimiche a cui è esposto il lavoratore sul luogo di lavoro e altri tipi di esposizione abituale (es. alcol, fumo, ecc.).

L’ILO, nel suo opuscolo dedicato all’argomento, elenca altri esempi di nuovi rischi emergenti tra i quali:

• ristrutturazioni, esternalizzazioni e precarizzazione del lavoro ad opera della congiuntura economica;
• problematiche connesse con l’età (anziani e giovani);
• presenza di lavoratori migranti;
• presenza di lavoratrici in età fertile;
• fattori di rischio psicosociale sul lavoro.

La comparazione tra il riepilogo dell’ILO sui rischi emergenti e la nostra legislazione nazionale (D.Lgs. n. 81/08), evidenzia il livello particolarmente elevato di tutela della salute sul lavoro in Italia. Questo, naturalmente, a patto che il TUsic venga omogeneamente applicato in tutte le sue parti ed in tutto il territorio nazionale.
Ma forse, quest’ultima considerazione, potrebbe rovinarci il festeggiamento (virtuale) del 28 aprile 2010.
Non guastiamocelo, quindi: buona giornata della sicurezza sul lavoro a tutti, datori di lavoro e lavoratori.

Con questo provvedimento il Legislatore norma un settore che mai prima d’ora era stato soggetto a particolare attenzione, se si esclude la necessità di adozione dei Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) in particolari tipologie di lavorazione (saldatura, lavorazione di metalli liquidi, ecc.). Adozione prevista fin dal (glorioso) DPR n. 547/55.

Ma quali sono le radiazioni ottiche artificiali che ricadono nel campo applicativo del Titolo VIII, Capo V? Sono tutte quelle comprese tra il campo di applicazione fissato dal Titolo VIII, Capo IV, D.Lgs. n. 81/08 (protezione dei lavoratori dai rischi di esposizione a campi elettromagnetici) e quello stabilito dal D.Lgs. 230/95 relativo alle radiazioni ionizzanti. Quindi radiazioni infrarosse (IR), visibili ed ultraviolette (UV).

Attenzione: mentre con frequenze prossime a quelle degli IR e del visibile gli effetti attesi saranno prevalentemente di tipo deterministico, in corrispondenza dell’UV si sommeranno pure effetti di tipo stocastico (=cancerogenicità) dato che lo IARC ha classificato le componenti UVA, UVB ed UVC artificiali come “probabili cancerogeni per l’uomo” (Gruppo 2A).

Quest’interpretazione è avvalorata dalla constatazione che mentre nel titolo VIII, Capo IV la valutazione del rischio richiesta al datore di lavoro è limitata ai soli effetti “nocivi ed a breve termine”, nel Titolo VIII, Capo V tale aspetto è esteso a tutti i “rischi per la salute e la sicurezza” (…) “con particolare riguardo ai rischi dovuti agli effetti nocivi sugli occhi e la cute”.

Dirimente in questo senso risulta la risposta alla domanda 5.07 presente nelle indicazioni operative dell’ISPESL a cui si rimanda (cfr. link utili riportati a piè pagina).

Le principali sorgenti di emissione da analizzare saranno relative a radiazioni di tipo coerente ed incoerente, ma non tutte avranno necessità di un approfondimento di analisi (cfr. Art. 181, comma 3, D.Lgs. n. 81/08).

L’elenco delle sorgenti di radiazione “sicure” sono riportate sia nelle indicazione operative dell’ISPESL citate sia nelle “Non binding guide” applicative della direttiva 2006/25/CE (cfr. link utili riportati a piè pagina).

L’approfondimento della valutazione del rischio dovrà essere comunque realizzato nei seguenti casi (elenco non esaustivo):

• laser in categoria 3 e 4;
• saldatura elettrica ad arco (MIG, MAG, TIG, ad elettrodo, ecc.);
• utilizzo di plasma per taglio e saldatura;
• lampade germicide;
• sistemi LED per fototerapia;
• lampade abbronzanti;
• lampade ad alogenuri metallici;
• corpi incandescenti (metalli o vetro liquido);
• apparecchi con sorgenti IPL per uso medico od estetico;
• (…)

L’approfondimento dell’analisi potrà essere condotto, in prima istanza, attraverso l’ausilio della normativa tecnica, della documentazione dell’apparecchio oppure con calcoli derivanti dall’applicazione della Legge di Wien.

Alla misurazione dovranno essere riservati i casi più problematici, anche tenendo in considerazione la difficoltà di reperire sul mercato la strumentazione idonea all’applicazione del Titolo VIII, Capo V, D.Lgs. n. 81/08.

A questo proposito si riporta un estratto di quanto indicato dalle indicazioni operative dell’ISPESL (domanda 5.12):

Se le sorgenti non sono giustificabili, la valutazione senza misurazioni può essere effettuata quando si è in possesso di dati tecnici forniti dal fabbricante (comprese le classificazioni delle sorgenti o delle macchine secondo le norme tecniche pertinenti), o di dati in letteratura scientifica o di dati riferiti a situazioni espositive analoghe.

Anche l’analisi preliminare della situazione lavorativa e della sorgente talvolta permettono di evitare la necessità di effettuare le misure. In questo caso, in generale è necessario conoscere e riportare nel documento di valutazione dei rischi:

• il numero, la posizione e la tipologia delle sorgenti da considerare,
• la possibilità di riflessioni (scattering) della radiazione da pareti, apparecchiature, oggetti contenuti nell’ambiente;
• i dati spettrali della sorgente; lo spettro può essere determinato ricavandolo dalle specifiche tecniche fornite dal costruttore;
• se l’emissione della sorgente è costante o variabile;
• la distanza operatore-sorgente e le caratteristiche del campo visivo professionale;
• il tempo di permanenza dell’operatore nella posizione esposta.
• A titolo di esempio le misure o i calcoli non si rendono necessari:
• nel caso delle saldatrici ad arco, dove è noto che con qualsiasi corrente di saldatura e su qualsiasi supporto i tempi per cui si raggiunge una sovraesposizione per il lavoratore addetto risultano dell’ordine delle decine di secondi. Pertanto, pur essendo il rischio estremamente elevato, l’effettuazione delle misure e la determinazione esatta dei tempi di esposizione è del tutto superflua per l’operatore addetto; ulteriori valutazioni possono essere richieste se l’addetto alla saldatura deve essere assistito da altro personale o opera in prossimità di altri;
• nel caso di sorgenti classificate in accordo con lo standard UNI EN 12198:2009 (per le macchine) o lo standard CEI EN 62471:2009 (lampade o sistemi di lampade) dove i dati di classificazione consentono una ragionevole valutazione dei livelli di esposizione. 

Link utili:
www.hse.gov.uk/radiation/nonionising/aor-guide.pdf
www.ispesl.it/linee_guida/Fattore_di_rischio/FAQ%20AFisici%20x%20web.pdf
it.wikipedia.org/wiki/Legge_di_Wilhelm_Wien

Approfondimenti:
L. Filosa, Radiazioni ottiche artificiali, Corvara 2010, 16° Convegno, pp. 147-157

1) i lavoratori ritengono che la principale causa degli infortuni sia ascrivibile alla “stanchezza e disattenzione” (pag. 18);

2) all’opposto, la mancanza di “conoscenza e consapevolezza dei pericoli” viene ritenuta meno significativa come causa di infortunio (pag. 18);

3) le persone che hanno già subito un infortunio si ritengono mediamente meno sicure nel loro posto di lavoro (pag. 21);

4) i lavoratori extracomunitari sottostimano molto l’importanza dei fattori scatenanti l’infortunio (pag. 19);

5) nell’ambito delle azioni formative, vengono richieste, in particolar modo, esercitazioni pratiche e procedure di utilizzo in sicurezza dei macchinari (pag. 31).

Relativamente al punto 1) citato è individuata dai lavoratori quale causa della maggior parte degli infortuni un’anomalia nell’ambito delle “skill based behaviour” (Rasmussen, 1983) e negli errori di esecuzione, i cosiddetti “slips” (Reason, 1990). In altri termini, nella maggioranza dei nostri comportamenti si innescano degli automatismi inconsci che, nel momento in cui si modificano anche parzialmente le condizioni di regime, ci espongono a rischi di infortunio.

Inciampiamo in scale con gradini irregolari, a volte partiamo in auto con il freno a mano innestato, attraversiamo le strade in Gran Bretagna continuando a guardare prima a sinistra, e così via. Questi comportamenti automatici, che garantiscono le condizioni di sicurezza nel normale regime di esercizio, possono causare incidenti e infortuni nel momento in cui tale regime si modifica.

Una modifica delle condizioni al contorno può mettere in crisi una procedura di sicurezza testata sono nell’ambito della normale produzione. Non è un caso che una parte significativa di infortuni accadano ad inizio e fine ciclo e durante le operazioni di manutenzione. Avvengono cioè in condizioni di modifica del normale esercizio del ciclo di produzione.

Venendo poi al punto 2), e diversamente da quanto normalmente si ritiene, i lavoratori si giudicano bene consapevoli dei rischi presenti nel luogo di lavoro. Ma la percezione del rischio presente può essere sufficiente a scongiurare un incidente sul lavoro? Probabilmente no. A fronte di una corretta percezione dei rischi presenti sul lavoro dobbiamo tuttavia chiederci (Diaz, 2007):

 a) il rischio viene riconosciuto quando esso si manifesta? Non è scontato sia sempre così.

b) il lavoratore sa evitarlo? Possiede cioè sufficienti conoscenze? Risulta, in questo senso, informato?

c) Il lavoratore può evitarlo? È messo nelle condizioni (tecniche ed organizzative) per poterlo fare?

d) Il lavoratore vuole evitarlo? Nella scala dei valori che ha interiorizzato, la sicurezza non è subordinata a nulla? Oppure la velocizzazione del processo, la presenza di sistemi di controllo e di riarmo lenti e farraginosi, gli eventuali premi di produzione lo mettono nelle condizioni di valutare costi e benefici di un lavoro a protezione sospese?

Quindi, al di là di quanto previsto dagli artt. 36 e 37, D.Lgs. n. 81/08, nel solo caso in cui si risponda affermativamente a tutte le precedenti domande si può ritenere di aver concluso positivamente un percorso di formazione alla sicurezza del lavoratore, reale ed effettivo. La persona viene cioè motivata all’adozione delle misure di prevenzione e protezione e viene stimolata al loro periodico aggiornamento.
Socrate non diceva forse che i propri allievi erano più simili a fuochi da accendere che non vasi da riempire?

Probabilmente, quindi, l’azione diretta alla formazione alla sicurezza sul lavoro dovrebbe essere più “Socratica” e meno “Legalistica” (a differenza di quanto comunemente realizzato in azienda) . Il fine ultimo dell’azione di formazione dovrebbe dunque essere quello di fornire motivazioni al comportamento sicuro; motivazioni che, come illustra il punto 4), i lavoratori che hanno già subito un infortunio probabilmente già posseggono.

Una volta creata la motivazione alla sicurezza il resto (informazione, addestramento) sarà molto probabilmente, più semplice da realizzare.

Riferimenti:

Rasmussen, J. (1983). Skills, rules, knowledge; signals, signs, and symbols, and other distinctions in human performance models.IEEE Transactions on Systems, Man and Cybernetics, 13, 257-26

 Reason, J., Human Error, Cambridge University Press, 1990

Diaz, J. M. C., Tecnicas De Prevencion De Riesgos Laborales. Seguridad E Higiene del Trabajo - 9 Ed., Tebar Ed., 2007

La principale criticità da affrontare è relativa al fatto che lo stress è da sempre studiato, nell’ambito della psicologia del lavoro, come un fenomeno di “prima persona” che coinvolge innanzitutto il vissuto e l’interiorità della persona. Secondo la definizione tratta dall’Accordo europeo dell’8 ottobre 2004, lo stress è definibile come: “uno stato, che si accompagna a malessere e disfunzioni fisiche, psicologiche o sociali che consegue dal fatto che le persone non si sentono in grado di superare i gap rispetto alle richieste o alle attese nei loro confronti”.

Questa particolare definizione mette in crisi buona parte degli strumenti e metodologie di analisi sviluppate e correntemente utilizzate per valutare il rischio. Tali metodi sono infatti basati sulla ricerca e la valutazione delle evidenze, che la linea guida UNI EN ISO 19011 definisce in questo modo: “Evidenze dell’audit: Registrazioni, dichiarazioni di fatti o altre informazioni, che sono pertinenti ai criteri dell’audit e verificabili”.

Tutto ciò che si rileva durante la fase di analisi e valutazione deve quindi possedere la caratteristica ineludibile della verificabilità, dell’analisi, cioè, della “terza persona”.

La valutazione dello stress lavoro-correlato dovrà quindi procedere non già all’individuazione diretta delle evidenze (a meno di non voler sottoporre i lavoratori ad analisi cliniche che individuino i livelli di specifici di cortisolo nel sangue), ma ad una valutazione indiretta attraverso l’utilizzo di alcuni indicatori suggeriti sia dall’Accordo europeo dell’8 ottobre 2004 sia dagli indirizzi generali della Regione Lombardia del 10 dicembre 2009, come, per esempio:

• alto tasso di assenteismo;
• elevata rotazione del personale;
• conflitti interpersonali;
• lamentele frequenti da parte dei lavoratori.

Purtroppo però questi indicatori risultano di scarsa specificità non risultando infatti nota l’affidabilità nella correlazione tra tali parametri ed il reale livello di stress dei lavoratori. Affidabilità che appare, tuttavia, di fondamentale importanza. Una metodologia che sovra/sottostimi il fenomeno non risulterebbe particolarmente utile, soprattutto in relazione all’adozione delle misure di prevenzione e protezione.

L’auspicio è quindi che nell’ambito della commissione consultiva permanente per la salute e la sicurezza sul lavoro (art. 6, comma 8, lettera m-quater, D.Lgs. n. 81/08) si operi con modalità tali da creare e quantificare, su base scientifica e statistica, la correlazione tra i parametri indiretti citati e i parametri diretti indicativi della presenza di elevati livelli di stress (cortisolo, adrenalina, ecc.).

Tale operazione sarebbe opportuno fosse condotta anche con la consulenza degli psicologi del lavoro, stranamente dimenticati sia dall’Accordo europeo sia dagli indirizzi generali della Regione Lombardia.

Diversamente saremo destinati a valutare questo importantissimo aspetto solo attraverso metodologie imprecise, soggettive e contestabili che presterebbero il fianco a facili strumentalizzazioni.

http://www.aiche.org/uploadedFiles/CCPS/Publications/Beacon/200911BeaconItalian.pdf

Solo per cause fortunate tale evento non ebbe luogo in occasione dell’incidente alla stazione di Viareggio il 29 giugno 2009. In quella circostanza il fenomeno, che causò l’uccisione di 31 persone oltre a svariati feriti di cui 5 ancora ricoverati in condizioni molto serie, fu determinato da un Fireball innescato a seguito del rilascio di GPL dal serbatio incidentato e lesionato.

Molto interessante ed approfondito, a questo proposito,  il servizio di Report sull’accaduto, trasmesso da Rai Tre il 01/11/2009 (a cura di Giovanna Boursier):

http://www.report.rai.it/R2_popup_articolofoglia/0,7246,243%5E1086951,00.html

Il secondo Fact Sheet proposto dal CCPS è pubblicato in occasione del venticiquennale della tragedia di Bhopal, in India. In questo disastro ambientale, causato dalla fuga di Metilisocianato, persero la vita 4.000 persone e più di 100.000 rimasero ferite (50.000 con lesioni permanenti). L’incidente fu generato da una reazione esotermica incontrollata (Runaway reaction) avvenuta a seguito del contratto del Metilisocianato con l’acqua.

http://www.aiche.org/uploadedFiles/CCPS/Publications/Beacon/200912BeaconItalian.pdf

Il testo tratta di prevenzione e protezione contro il rischio di esplosione nei luoghi di lavoro e racchiude più di dieci anni di esperienza di progettista e di valutatore in aziende convenzionali ed a rischio di incidente rilevante. Esso si propone lo scopo di fornire gli strumenti scientifici, tecnici e normativi che permettano un inquadramento complessivo della problematica legata alla presenza di atmosfere esplosive nei luoghi di lavoro alla luce sia del nuovo D.Lgs. n. 106/09 che modifica il Titolo XI del D.Lgs. n. 81/08, sia del DPR n. 126/98 e delle relative linee guida applicative emesse dalla Commissione delle Comunità Europee.

Il volume, di circa 600 pagine, ha avuto una lunga gestazione (12 mesi) e si occupa ad ampio spettro delle problematiche ATEX fornendo utili strumenti operativi sia per il costruttore di apparecchi ATEX, sia per il datore di lavoro che si ritrovi a gestire questa particolare problematica.

Le indicazioni in esso contenute derivano direttamente dalla legislazione cogente, integrate con i riferimenti tecnici forniti da norme, linee guida e letteratura scientifica riconosciuta in ambito nazionale ed internazionale.

Completa il lavoro la traduzione integrale in italiano della linea guida applicativa della direttiva 94/9/CE elaborata, in inglese, dalla Commissione delle Comunità Europee.

Mi auguro possa essere un utile ausilio per tutte le figure che, a qualsiasi titolo, si occupano di questa particolare problematica di prevenzione.

Pur essendo un lavoro a mia firma, sono molte le persone a cui sono debitore; in fondo non ho fatto altro che sintetizzare e rendere organiche le innumerevoli discussioni avute con le tante professionalità incontrate nel corso della mia attività. A loro vada il mio più sincero ringraziamento.

Risultano in ogni caso bene graditi suggerimenti e/o consigli utili a migliorare l’opera.

Arrivato al caffè, la cisterna esplode, uccide una persona e causa danni importanti alle strutture edilizie circostanti.

L’indagine conseguente all’incidente evidenzia il cedimento della saldatura longitudinale a completa penetrazione del serbatoio, causata dalla presenza di una fessurazione profonda 10 mm. Una tale forma di lesione, generata dal fenomeno chiamato “fatica nei materiali”, non è istantanea e si evolve ed ingrandisce nel medio/lungo periodo.

Attenzione però. Il danno alla saldatura non è che l’ultimo evento in una catena di anomalie tecniche ed organizzative.

L’inchiesta conseguente dimostrò, infatti, che una saldatura così danneggiata avrebbe ceduto con sovrappressioni superiori a 38 bar. La cisterna, tuttavia, era dotata di una valvola di sicurezza che limitava la sovrappressione interna a 15 bar (2,5 inferiore alla pressione massima che ha portato a rottura).

L’approfondimento di indagine proseguì ed evidenziò tracce di ossidi e corrosione in corrispondenza di tale dispositivo. Quindi, pur in presenza di una causa ultima dell’incidente identificata (cedimento della saldatura), si verificò la concomitanza di un’ulteriore anomalia tecnica: il mal funzionamento della valvola di sicurezza, che determinò una sovrappressione incompatibile con la resistenza del contenimento.

L’indagine infine, stabilì che la sovrappressione di 38 bar fu causata dall’esposizione all’irraggiamento solare e ai gas di scarico del motore acceso.

 Quindi, riepilogando, le cause dell’incidente plurime e contemporanee sono le seguenti:

1) La saldatura non era correttamente eseguita e presentava in origine delle cricche di esecuzione

2) Il collaudo e controllo della saldatura successivi alla fabbricazione non ha evidenziato tali microfessurazioni

3) Nemmeno i controlli periodici della saldatura hanno evidenziato la propagazione della lesione

4) La valvola di sicurezza risultava scarsamente mantenuta ed inefficiente

 Con queste premesse il cedimento non poteva che essere “tecnicamente atteso”.

Risulta pertanto di tutta evidenza che la causa di questo incidente non è unica ma è una somma di anomalie che, in serie l’una all’altra, hanno contribuito a “limare” i margini fino a rendere instabile  una situazione originariamente prevista ampiamente in sicurezza.

E questo è di norma ciò che accade nella maggioranza degli incidenti ed infortuni sul lavoro.
La semplice situazione di rischio non è quasi mai sufficiente a spiegare un incidente. A questa si devono sommare ulteriori anomalie tecniche e comportamentali (del singolo e/o dell’organizzazione). 

Nel caso presentato si sono inanellate tutta una serie di anomalie legali che brevemente riepilogo:

1) Mancata (o scorretta?) realizzazione delle operazioni di manutenzione che, probabilmente avrebbero permesso di mantenere in efficienza la valvola di sicurezza (Art. 71, comma 4, lett. a, D.Lgs. n. 81/08)?

2) Mancata (o scorretta?) effettuazione di controlli periodici sulle saldature, sulle valvole di sicurezza e sull’integrità delle membrature che avrebbero di sicuro evidenziato la propagazione della fessurazione nella saldatura (Art. 71, comma 8, lett. b, D.Lgs. n. 81/08)?

3) Mancata (o scorretta?) realizzazione delle verifiche periodiche sul recipiente a pressione (Art. 71, comma 11, D.Lgs. n. 81/08)?

4) Mancata (o scorretta?) erogazione di un’adeguata informazione e formazione al lavoratore, che spiegasse quali fossero le possibili cause di un aumento di pressione all’interno del contenimento (Art. 73, D.Lgs. n. 81/08)? 

Più in generale, passare sotto ad un carico sospeso ad un gru, guidare l’automobile, salire e scendere le scale di casa, sono tutte situazioni che presuppongono l’esposizioni a situazioni di rischio. Tuttavia, perché abbia luogo un incidente (ed l’eventuale infortunio), è necessario la concomitanza d’altro: un comportamento imprudente per esempio, oppure un’ulteriore anomalia tecnica.

Se il gruista non è adeguatamente addestrato, se si guida l’automobile inviando sms al cellulare, se le scale possiedono un’alzata dei gradini irregolare ecco che lo scenario di incidente risulta diventa concreto. L’improbabile diviene probabile. L’incredibile diventa credibile. 

L’incidente e l’eventuale infortunio non avvengono quasi mai casualmente. Sono solo la logica conseguenza di una o più anomalie tecniche e procedurali accumulate dall’organizzazione (in corrispondenza di situazioni di rischio) nel corso dei mesi o degli anni. 

Magari torneremo sull’argomento. 

P.S.: Il caso descritto è tratto da: Ashby, Shercliff, Cebon, Materiali. Dalla scienza alla progettazione ingegneristica, Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2009.

Il testo si propone di illustrare quali siano le dinamiche che la mente ed il corpo mettono in atto nei casi di coinvolgimento in situazioni di estremo rischio ed emergenza.

L’approccio risulta tuttavia non convenzionale rispetto ai classici manuali statunitensi sull’argomento. La Ripley infatti descrive le possibili fasi del comportamento in emergenza partendo sempre dal racconto dell’esperienza di vari sopravvissuti a recenti disastri (crollo delle Twin Towers, uragano Katrina a New Orleans, attacco all’ambasciata dominicana a Bogotà, reduci delle forze speciali USA affetti da sindrome di stress post-traumatico, incendio al Beverly Hills Supper Club, affondamento del traghetto MV Estonia nel Mar Baltico e molto altro). 

Attraverso questo approccio molto coinvolgente, l’autrice illustra l’intera sequenza degli stati mentali che attraversa una persona coinvolta in un disastro:

1) La fase iniziale di rifiuto
2) La deliberazione all’azione passando dalla paura (o l’esatto opposto, il panico)
3) L’azione finale risolutiva che permette di salvare la vita 

Il saggio, scritto con un linguaggio divulgativo, risulta molto fruibile anche da chi si occupa professionalmente di gestione delle emergenze, perché fornisce un’angolazione, nella lettura dei fenomeni, in “prima persona” attraverso i racconti dei sopravvissuti. Ma soprattutto, l’elemento interessante è dato dal fatto che alla narrazione dell’evento segua sempre un approfondimento scientifico con interviste a esperti di analisi e gestione del rischio, medici e psicologi.

Non sempre, infatti, l’elaborazione della strategia di gestione dell’emergenza, a fronte di un dato scenario incidentale, comprende un’inferenza di dettaglio sulla psicologia delle persone presenti. Tali aspetti vengono invece sempre valutati posteriormente, soprattutto in occasione dei fallimenti, parziali o totali, del piano stesso. 

(…) Sebbene nessuno lo sapesse, i passeggeri dell’Estonia avevano solo dieci minuti prima che il fianco di dritta dell’imbarcazione venisse sommerso (…) Harstedt cominciò ad elaborare una strategia (…) Ho cominciato a dire: “Ok, c’è l’opzione uno e la due. Decidi. Agisci”. (…) Mentre attraversava la fase di deliberazione, notò qualcosa di strano negli altri passeggeri: non stavano facendo quello che faceva lui. “Sembrava che alcuni non avessero capito quello che accadeva. Se ne stavano seduti là, totalmente apatici”. E non erano una o due persone, ma interi gruppi. Erano coscienti, ma non reagivano. (…) 

(…) Il rumore è un’altra cosa che la maggior parte delle persone non si aspetta in un incendio (…) 

(…) Si disse che si trattò di un miracolo, ma fu anche grazie a un buon addestramento. Sul volo Air France, l’equipaggio impartì ordini chiari e ad alta voce fin dal momento dell’incidente (…) 

W-mente consigliato. 

Amanda Ripley, Vivi per miracolo, Sperling & Kupfer Ed., 2009