L’autista di una cisterna di propano, una volta rifornito il serbatoio e prima di dar corso alle consegne programmate per la giornata, guida l’automezzo fino a casa per pranzare. Parcheggia la cisterna al sole e la lascia a motore acceso (per mantenere fresco l’abitacolo).

Arrivato al caffè, la cisterna esplode, uccide una persona e causa danni importanti alle strutture edilizie circostanti.

L’indagine conseguente all’incidente evidenzia il cedimento della saldatura longitudinale a completa penetrazione del serbatoio, causata dalla presenza di una fessurazione profonda 10 mm. Una tale forma di lesione, generata dal fenomeno chiamato “fatica nei materiali”, non è istantanea e si evolve ed ingrandisce nel medio/lungo periodo.

Attenzione però. Il danno alla saldatura non è che l’ultimo evento in una catena di anomalie tecniche ed organizzative.

L’inchiesta conseguente dimostrò, infatti, che una saldatura così danneggiata avrebbe ceduto con sovrappressioni superiori a 38 bar. La cisterna, tuttavia, era dotata di una valvola di sicurezza che limitava la sovrappressione interna a 15 bar (2,5 inferiore alla pressione massima che ha portato a rottura).

L’approfondimento di indagine proseguì ed evidenziò tracce di ossidi e corrosione in corrispondenza di tale dispositivo. Quindi, pur in presenza di una causa ultima dell’incidente identificata (cedimento della saldatura), si verificò la concomitanza di un’ulteriore anomalia tecnica: il mal funzionamento della valvola di sicurezza, che determinò una sovrappressione incompatibile con la resistenza del contenimento.

L’indagine infine, stabilì che la sovrappressione di 38 bar fu causata dall’esposizione all’irraggiamento solare e ai gas di scarico del motore acceso.

 Quindi, riepilogando, le cause dell’incidente plurime e contemporanee sono le seguenti:

1) La saldatura non era correttamente eseguita e presentava in origine delle cricche di esecuzione

2) Il collaudo e controllo della saldatura successivi alla fabbricazione non ha evidenziato tali microfessurazioni

3) Nemmeno i controlli periodici della saldatura hanno evidenziato la propagazione della lesione

4) La valvola di sicurezza risultava scarsamente mantenuta ed inefficiente

 Con queste premesse il cedimento non poteva che essere “tecnicamente atteso”.

Risulta pertanto di tutta evidenza che la causa di questo incidente non è unica ma è una somma di anomalie che, in serie l’una all’altra, hanno contribuito a “limare” i margini fino a rendere instabile  una situazione originariamente prevista ampiamente in sicurezza.

E questo è di norma ciò che accade nella maggioranza degli incidenti ed infortuni sul lavoro.
La semplice situazione di rischio non è quasi mai sufficiente a spiegare un incidente. A questa si devono sommare ulteriori anomalie tecniche e comportamentali (del singolo e/o dell’organizzazione). 

Nel caso presentato si sono inanellate tutta una serie di anomalie legali che brevemente riepilogo:

1) Mancata (o scorretta?) realizzazione delle operazioni di manutenzione che, probabilmente avrebbero permesso di mantenere in efficienza la valvola di sicurezza (Art. 71, comma 4, lett. a, D.Lgs. n. 81/08)?

2) Mancata (o scorretta?) effettuazione di controlli periodici sulle saldature, sulle valvole di sicurezza e sull’integrità delle membrature che avrebbero di sicuro evidenziato la propagazione della fessurazione nella saldatura (Art. 71, comma 8, lett. b, D.Lgs. n. 81/08)?

3) Mancata (o scorretta?) realizzazione delle verifiche periodiche sul recipiente a pressione (Art. 71, comma 11, D.Lgs. n. 81/08)?

4) Mancata (o scorretta?) erogazione di un’adeguata informazione e formazione al lavoratore, che spiegasse quali fossero le possibili cause di un aumento di pressione all’interno del contenimento (Art. 73, D.Lgs. n. 81/08)? 

Più in generale, passare sotto ad un carico sospeso ad un gru, guidare l’automobile, salire e scendere le scale di casa, sono tutte situazioni che presuppongono l’esposizioni a situazioni di rischio. Tuttavia, perché abbia luogo un incidente (ed l’eventuale infortunio), è necessario la concomitanza d’altro: un comportamento imprudente per esempio, oppure un’ulteriore anomalia tecnica.

Se il gruista non è adeguatamente addestrato, se si guida l’automobile inviando sms al cellulare, se le scale possiedono un’alzata dei gradini irregolare ecco che lo scenario di incidente risulta diventa concreto. L’improbabile diviene probabile. L’incredibile diventa credibile. 

L’incidente e l’eventuale infortunio non avvengono quasi mai casualmente. Sono solo la logica conseguenza di una o più anomalie tecniche e procedurali accumulate dall’organizzazione (in corrispondenza di situazioni di rischio) nel corso dei mesi o degli anni. 

Magari torneremo sull’argomento. 

P.S.: Il caso descritto è tratto da: Ashby, Shercliff, Cebon, Materiali. Dalla scienza alla progettazione ingegneristica, Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2009.